Embriolog w In vitro: precyzja bez marginesu błędu. Rozmowa z dr n. med. Arkadiuszem Samojednym

W proces diagnostyki i leczenia niepłodności zaangażowany jest zespół specjalistów. Każdy odpowiada za inny etap tej często wieloletniej i skomplikowanej ścieżki, a skoordynowane działania często pozwalają osiągnąć upragniony cel - macierzyństwo. Gdy jednak mimo leczenia nie udaje się uzyskać ciąży, szansą pozostaje zapłodnienie pozaustrojowe (ang. In vitro fertilisation, IVF), i właśnie wtedy rola embriologa staje się kluczowa.

Embriologia to dziedzina na styku nauki i medycyny, bazująca na rozległej wiedzy, cierpliwości i biegłości w pracy z całym zapleczem laboratoryjnym. Rola embriologa obejmuje wszystkie laboratoryjne etapy zapłodnienia pozaustrojowego: od przygotowania gamet, po wybór zarodka do transferu.

To w Warszawskim Centrum Leczenia Niepłodności (WCLN), którego celem jest wspieranie par w drodze do rodzicielstwa poprzez wykorzystanie nowoczesnych i skutecznych metod leczenia, pracuje dr n. med. Arkadiusz Samojedny - embriolog i diagnosta laboratoryjny z wieloletnim doświadczeniem, szeroką wiedzą oraz pasją niesienia pomocy niepłodnym parom. W rozmowie dla politykazdrowotna.com pytamy Pana Doktora o praktyczną stronę pracy w laboratorium embriologicznym: kim jest embriolog, jak dba o bezpieczeństwo materiału biologicznego, jak wygląda selekcja i ocena zarodków, z jakimi wyzwaniami mierzy się zespół oraz co z perspektywy embriologa powinni wiedzieć pacjenci i lekarze kierujący pary do WCLN.

Politykazdrowotna.com: Zacznijmy od podstaw: kim jest embriolog i jakie są jego zadania w procesie leczenia metodą In-vitro?
Dr Arkadiusz Samojedny: Rola embriologa jest duża, choć często pozostaje „niewidoczna”, trochę jak praca anestezjologa podczas operacji. Lekarza prowadzącego wszyscy widzą, natomiast to, co dzieje się z komórkami po zabiegu, dzieje się już w laboratorium. Po pobraniu komórek rozrodczych od kobiety i mężczyzny przejmujemy nad nimi opiekę na cały okres hodowli. Zwykle to pięć dni intensywnej pracy: przygotowanie i oczyszczanie materiału, zapłodnienie, codzienna ocena rozwoju, klasyfikacja zarodków oraz bieżący kontakt z pacjentami. Nasz cel jest prosty: bezpiecznie i jak najszybciej doprowadzić parę do upragnionego efektu.

P.Z.: Kto kieruje na konsultacje do embriologa oraz kiedy taka konsultacja jest potrzebna?
A.S.: Najczęściej do embriologa kieruje ginekolog zajmujący się leczeniem niepłodności partnerskiej. Taka konsultacja nie zawsze jest potrzebna na początkowych etapach leczenia, ale zwykle niezbędna i pożądana w celu omówienia wyników leczenia, hodowli zarodków lub ewentualnych niepowodzeń.

Jako embriolodzy konsultujemy też sytuacje, gdy planowane jest dawstwo gamet lub zarodków. Wtedy oprócz rozmowy z embriologiem para spotyka się również m.in. z andrologiem, psychologiem i genetykiem. Kolejna grupa to pacjenci planujący badania genetyczne zarodków, jeśli np. istnieje nosicielstwo chorób dziedzicznych. Finalnie utrzymujemy kontakt z pacjentami i konsultujemy w trakcie hodowli zarodków oraz po jej zakończeniu, informując o przebiegu procedury, tłumacząc wyniki oraz ustalamy dalsze etapy leczenia. 

P.Z.: Warszawskie Centrum Leczenia Niepłodności (WCLN) działa w strukturach Warszawskiego Szpitala Południowego. Na czym według Pana polega wyjątkowość tego miejsca i co to oznacza dla pacjentów?
A.S.: Warto podkreślić, że takie centra działają na świecie od ponad trzech dekad. Nasza wyjątkowość polega na czym innym: jesteśmy pierwszym samorządowym ośrodkiem realizującym Rządowy Program in vitro, dostępnym dla pacjentów z ubezpieczeniem. Innymi słowy, nie mówimy o komercyjnej usłudze, tylko o leczeniu finansowanym ze środków publicznych.

P.Z.: Jak wygląda współpraca zespołu: lekarz, embriolog, położna, anestezjolog, psycholog? I od czego zależy wybór techniki zapłodnienia?
A.S.: Dzisiejsza medycyna to praca zespołowa. Czasy Leonardo da Vinci skończyły się. Nie ma już autonomicznych geniuszy i samouków, ponieważ ilość wiedzy, którą dysponujemy i czas, który mamy do tego, żeby ją przetworzyć i zastosować dawno przerósł pojedynczą jednostkę.

Obecnie działamy w zespołach i podobnie jest w naszym Centrum. Lekarze ginekolodzy prowadzą diagnostykę, ustalają protokoły stymulacji oraz przeprowadzają procedury zabiegowe, anestezjolodzy dbają o komfort pacjentki w trakcie pobierania komórek jajowych, położne zajmują się bieżącą opieką nad pacjentką w naszym Centrum, podczas gdy pracownicy administracyjni zajmują się koordynacją ruchu chorych oraz pracy całego personelu. Z nami lekarze konsultują m.in. wybór metody zapłodnienia i postępowanie w przypadku ciężkiego czynnika męskiego niepłodności. Decyzje są zawsze wynikiem wspólnej oceny: stanu zdrowia pacjentów, profilu hormonalnego, jakości nasienia i dotychczasowej historii leczenia. Psycholog zaś w leczeniu niepłodności czuwa nad dobrostanem psychicznym pacjentów, wspierając ich w radzeniu sobie z trudnymi emocjami i stresem związanym z diagnozą oraz długotrwałym procesem terapii. Towarzyszy parom i osobom indywidualnym w przeżywaniu kryzysu, pomaga w budowaniu lepszej komunikacji i wzajemnego zrozumienia.

P.Z.: Czynnik męski wciąż bywa niedoceniany. Jak Pan ocenia jego znaczenie i co dziś najsilniej obniża jakość nasienia?
A.S.: Czynnik męski wciąż bywa niedoceniany, a w praktyce odpowiada za znaczną część problemów z płodnością par. Dziś wiadomo, że jakość nasienia zależy nie tylko od liczby plemników, ale też od ich ruchliwości, morfologii oraz integralności materiału genetycznego. Najsilniej obniżają ją czynniki związane ze stylem życia i środowiskiem: przewlekły stres, niewłaściwa dieta, palenie papierosów, nadmierne spożycie alkoholu, brak aktywności fizycznej, a także ekspozycja na toksyny i zanieczyszczenia środowiskowe. Wpływ mają również choroby przewlekłe, infekcje, zaburzenia hormonalne czy podeszły wiek mężczyzny. Dlatego ocena czynnika męskiego powinna być integralną częścią diagnostyki niepłodności, a działania poprawiające jakość nasienia – od zmian stylu życia po leczenie schorzeń podstawowych – mogą realnie zwiększyć szanse pary na ciążę.

P.Z.: Jak rozmawiacie z pacjentami o wyborze zarodka do transferu w sposób zrozumiały, bez „technicznego żargonu”, a jednocześnie uczciwie pokazując ograniczenia i niepewności?
A.S.: Myślę, że dla każdej pary leczenie niepłodności wiąże się z ogromnym stresem, niezależnie od tego, czy jest to pierwsze, czy już trzecie podejście do procedury. Staramy się przedstawiać cały proces w sposób rzetelny i jednocześnie przystępny. Opieramy się wyłącznie na faktach – pokazujemy, jak wygląda zarodek i jak się rozwija, korzystając z uniwersalnej, obiektywnej klasyfikacji.

Pacjenci często pytają o statystyki i rokowania dotyczące powodzenia leczenia, jednak zawsze podkreślamy, że statystyka stanowi jedynie tło. Dla konkretnej pary wynik jest zero–jedynkowy: albo uda się uzyskać ciążę, albo nie. Każda prawidłowa blastocysta może doprowadzić do ciąży, a tzw. „top quality” zwiększa prawdopodobieństwo powodzenia, choć mówimy tu o różnicy rzędu kilkunastu procent, a nie o gwarancji. Dodatkowo na wynik leczenia wpływa wiele innych czynników, niezależnych od jakości zarodków – na przykład endometrium oraz przebieg transferu.

P.Z.: Co dzieje się z komórkami jajowymi i plemnikami tuż po pobraniu? Proszę krok po kroku wyjaśnić przygotowanie gamet i pierwsze godziny pracy w laboratorium tak, aby pacjenci zrozumieli, co dzieje się „za drzwiami embriologii”.
A.S.: Jeżeli chodzi o pobranie komórek jajowych, to jest to zabieg, który wymaga pełnej sali zabiegowej oraz znieczulenia. Komórki jajowe pobieramy zwykle w znieczuleniu dożylnym ogólnym, punktując pęcherzyki cienką igłą pod kontrolą USG. Do laboratorium trafia płyn pęcherzykowy z oocytami otoczonymi komórkami ziarnistymi, ten kompleks nazywamy „kumulusem”. Najpierw liczymy kumulusy, potem w około dwie godziny enzymatycznie oczyszczamy komórki jajowe i oceniamy ich dojrzałość.

Nasienie przygotowujemy oddzielnie: usuwamy plazmę nasienną i komórki towarzyszące, tak aby zostały czyste plemniki do zapłodnienia. W klasycznym IVF komórki jajowe umieszcza się w pożywce razem z plemnikami – do zapłodnienia dochodzi samoistnie, w sposób zbliżony do naturalnego. W ICSI (ang. intracytoplasmic sperm injection) embriolog wybiera pojedynczy plemnik i wprowadza go bezpośrednio do wnętrza komórki jajowej za pomocą mikropipety, co zwiększa szanse zapłodnienia przy gorszych parametrach nasienia lub wcześniejszych niepowodzeniach IVF. W ICSI mikromanipulatorem podajemy pojedynczy plemnik bezpośrednio do oocytu.

Następnie prowadzimy pięciodniową hodowlę zarodków do stadium blastocysty. Wówczas zarodek „dojrzewa” do opuszczenia swojej osłonki i potencjalnej implantacji. Jako ciekawostkę powiem, że w zapłodnieniu klasycznym na jedną komórkę przypada ok. 200 tys. plemników, podczas gdy w ICSI wystarczy nam jeden plemnik. 

P.Z.: Jak wygląda transfer zarodka, kiedy zapala się „zielone światło” do transferu, a kiedy rekomenduje Pan odroczenie i kriokonserwację? 
A.S.: Transfer zarodka to krótki, bezbolesny zabieg wykonywany w warunkach ambulatoryjnych, który przypomina zwykłe badanie ginekologiczne. Najczęściej odbywa się w 5. dobie rozwoju zarodka. Pacjentka leży na fotelu ginekologicznym, a lekarz pod kontrolą USG przez brzuch wprowadza do jamy macicy cienki, miękki cewnik przez szyjkę macicy. Do tego cewnika embriolog podaje jeden lub dwa wybrane zarodki zawieszone w niewielkiej objętości płynu. Cała procedura trwa zwykle kilka minut, nie wymaga znieczulenia i nie wiąże się z bólem.

O terminie transferu głównie decyduje przygotowanie organizmu pacjentki. Jeśli endometrium i profil hormonalny są odpowiednie, wówczas pięć dni po punkcji wykonujemy tzw. transfer świeży. Jeśli nie, lepiej odroczyć i przygotować organizm kobiety do przeniesienia zarodka w kolejnym cyklu. Witryfikacja „zatrzymuje czas biologiczny” zarodka, to szybkie, bezkryształowe mrożenie.

Różnice w skuteczności między transferami świeżymi i po rozmrożeniu mieszczą się dziś w granicach błędu statystycznego. Samo rozmrożenie i przygotowanie zarodka do transferu po kriokonserwacji trwa około godziny.

P.Z.: Jak zabezpieczacie materiał biologiczny? Jak działa identyfikacja i podwójna weryfikacja?
A.S.: Każdy materiał biologiczny jest oznaczany indywidualnym, unikatowym kodem przypisanym do konkretnego pacjenta. Zarówno plemniki, komórki jajowe, jak i zarodki otrzymują odrębny numer porządkowy, co zapewnia pełną identyfikowalność. Etykiety zawierają czytelny zapis alfanumeryczny oraz kod kreskowy lub QR, co umożliwia bezbłędną identyfikację ręczną i elektroniczną. Obowiązuje bezwzględna weryfikacja przy każdym krytycznym etapie procedury - podczas pobrania, znakowania, przenoszenia i podania materiału. Stosuje się potwierdzenia krzyżowe (cross-checking), coraz częściej wspierane przez systemy informatyczne do zarządzania próbkami; ostateczne potwierdzenie wykonuje drugi embriolog, a każda weryfikacja jest rejestrowana.

Materiały przechowuje się w oznakowanych, zamykanych pojemnikach w monitorowanych zbiornikach kriogenicznych lub systemach chłodniczych z ciągłym nadzorem temperatury, alarmami i zasilaniem awaryjnym; transport próbek odbywa się według udokumentowanego łańcucha przechowywania (chain of custody) z zapisem osoby odpowiedzialnej, czasu i warunków.

Przed każdym transferem lub rozmrożeniem przeprowadza się końcową kontrolę zgodności kodów z dokumentacją medyczną pacjenta (tzw. time-out) i to wymaga drugiego potwierdzenia od członka zespołu; dopiero po pozytywnej weryfikacji procedura jest kontynuowana. Personel pracuje według obowiązujących procedur operacyjnych (SOP), przechodzi regularne szkolenia i bierze udział w cyklicznych audytach oraz testach zgodności; wszystkie incydenty są dokumentowane i analizowane w celu wprowadzenia działań korygujących. Powiązanie kodu z danymi pacjenta przechowywane jest w zabezpieczonej, szyfrowanej bazie danych z kontrolowanym dostępem.

P.Z.: Co powinni wiedzieć lekarze kierujący pacjentów do WCLN, aby ułatwić współpracę z laboratorium embriologicznym? Jaką dokumentację i wyniki warto dołączyć już na starcie?
A.S.: Program zakłada w większości przypadków co najmniej 12 miesięcy starań przed rozpoczęciem procedury IVF. W tym czasie zwykle uzbiera się już pewna ilość badań i wyników. Lekarze kierujący pacjentów do WCLN powinni pamiętać, że pełna dokumentacja medyczna ułatwia pracę laboratorium embriologicznego i przyspiesza planowanie leczenia.

Najważniejsze są aktualne wyniki badań hormonalnych i nasienia, badania obrazowe (USG, AFC, HSG lub HyCoSy), historia dotychczasowych stymulacji i procedur IVF/ICSI oraz informacje o wcześniejszych zabiegach chirurgicznych i chorobach współistniejących. Warto dołączyć również wyniki badań infekcyjnych wymaganych przed procedurami oraz zgody pacjenta na przekazanie dokumentacji. Dzięki tym informacjom embriolodzy mogą od razu dobrać optymalne metody laboratoryjne, a pacjenci unikają dodatkowych formalności i opóźnień.

P.Z.: Na koniec proszę powiedzieć, jakie są dziś największe wyzwania dla embriologii klinicznej i nad czym, jako zespół WCLN, chcecie pracować w kolejnych latach działalności Centrum?
A.S.: Integracja nowoczesnych technologii w embriologii obejmuje zarówno metody molekularne, zaawansowane techniki obrazowania, jak i coraz szerzej stosowaną sztuczną inteligencję oraz mikrorobotykę. W miarę rozwoju tych narzędzi część zadań powtarzalnych i rutynowych, takich jak przygotowanie płytek, elementy procedur preparatyki czy wstępna selekcja komórek będzie mogła być wspierana lub przejmowana przez systemy automatyczne.

Rola embriologa stopniowo staje się coraz bardziej koncepcyjna i konsultacyjna, koncentrując się na podejmowaniu decyzji, interpretacji wyników oraz optymalizacji procesów laboratoryjnych. Tempo postępu w tej dziedzinie jest bardzo szybkie, a sposób, w jaki go wykorzystamy, w dużej mierze zależy od naszej otwartości na innowacje, jakości wdrażanych technologii i ciągłego doskonalenia kompetencji specjalistów.

Materiał powstał we współpracy z WCLN.